关于完善和扩大按病种收付费的通知

索引号：loudi-2020-12-260069
文号：娄医保发〔2020〕42号
统一登记号：LDCR-2020-92006
成文日期：2020-12-21
登记日期：
印发日期：2020-12-21
发布日期：2020-12-21
生效日期：2021-01-01
失效日期：2026-01-01
公开方式：政府网站
公开范围：全部公开
公布形态：首次公布
所属机构：市政府
公开责任部门：市政府办
起草单位：市医保局

关联稿件

娄底市医疗保障局关于《关于完善和扩大按病种收付费通知》的解读

娄底市医疗保障局娄底市卫生健康委员会

关于完善和扩大按病种收付费的通知

各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局，各有关单位：

为进一步推进我市医疗保险支付方式改革和医疗价格形成机制改革，促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率，根据《湖南省医疗保障局湖南省卫生健康委员会关于完善和扩大按病种收付费的通知》（湘医保发〔2019〕37号）有关规定，结合我市实际，现就完善和扩大我市按病种收付费有关问题通知如下：

一、完善和扩大按病种收付费范围

（一）完善部分现行按病种收付费内容（现行按病种收付费是指《关于娄底市二级及以上公立医院开展按病种收付费工作的通知》（娄医改办发〔2017〕12号）制定执行的106个单病种，下同）。根据医疗临床技术及价格变动情况，结合我市临床实践，完善现行支气管肺癌等34个病种收付费标准等相关内容。

（二）扩大按病种收付费范围。新增胃息肉等54个病种，其中含带状疱疹等4个中医病种。全市二级及以上公立医院全面实施，鼓励有条件的民营医疗机构参照执行。

二、科学制定按病种收付费标准

根据历史费用情况、参考价格变动、政策调整等因素综合测算确定了娄底市二级及以上公立医院收付费标准，并结合统筹基金支付水平制定医保支付比例。

三、严格执行按病种结算管理

（一）结算范围。单病种医疗费用包括患者从确诊入院，按规定的临床路径诊疗规范，达到临床疗效标准出院的整个过程中所发生的诊查、化验、检查、床位、治疗、手术、护理、药品、医疗耗材等各项医药费用支出，除以下情况外，医院不得在病种费用外另行收费：

1．列入“除外内容”的耗材费用，按基本医疗保险相关政策支付。

2．患者自愿选择单人间、套间、特需病房等超出双人间费用标准的床位费费用，不计入按病种收费标准，由患者自行支付。

（二）支付标准。参保患者在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的政策范围内费用，不区分甲、乙类，不设起付线，不设项目自付比例。按照统筹地区医保住院待遇支付政策规定，应由参保人员个人负担部分，以实际发生医疗费用、病种收费标准两者较低值为结算依据，基本医保统筹基金按病种付费标准支付。医疗费用超出单病种收费标准的由定点医疗机构承担。

（三）以下情况医疗机构可不列入（或可退出）按病种付费，须同时报经办机构备案：

1．参保人员因病情需要转科或转院治疗，并符合转科或转院标准的；

2．参保人员在同一次住院治疗过程中，需要实施病种中两个及以上病种主要操作/治疗方式的；

3．患者在同一次住院治疗过程中，因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的。

未按要求向医保经办机构备案的，相关医疗费用医保基金不予支付，由定点医疗机构自行承担。

四、切实加强按病种收付费管理

（一）医疗保障部门会同卫健部门根据辖区单病种管理运行情况，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，考虑同城同病同价，建立单病种收付费标准的动态调整机制。

（二）各级医疗保障部门应当与定点医疗机构签订按病种收付费服务协议，建立协商谈判机制，明确双方权利义务，加强管理和服务。加强医保信息化建设，完善按病种收付费系统。建立健全医保日常监管、年终考核制度，建立与医疗机构考核结果相联系的监督评价与奖惩机制。

（三）定点医疗机构应当制定按病种收付费运行的内部管理制度，按病种收付费信息公示制度，加强考核管理，规范诊疗服务行为，执行统一的疾病诊断和手术操作分类编码，规范住院病案首页填写，加强信息化、标准化建设，加强和规范按病种管理流程。要及时向医保系统动态上传医疗费用明细数据，严格明细服务项目收费管理，遵循物价管理相关规定，合理诊疗，按照临床路径提供合理、必须的医疗服务，严禁过度医疗或服务不足。

（四）定点医疗机构应严格执行按病种收付费政策，不得通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入按病种付费；不得将符合条件的病例不纳入或退出按病种付费；不得推诿拒收危重患者、年老患者，或将本院有能力治疗的患者转往本市或外地医疗机构就医；不得分解住院，减少必要服务，降低服务标准；不得通过门诊或让参保患者外购等途径将病种诊疗项目分解收费；不得额外收取与病种诊疗无关的医疗费用。

（五）鼓励定点医疗机构在完善临床路径管理和规范病案首页填报的基础上，积极开展疾病诊断相关分组（DRGs）研究。条件成熟的，定点医疗机构可以退出单病种管理并提出按疾病诊断相关分组的方法及付费标准，经医疗保障部门评估确认后，完善按病种付费体系。

五、其他

（一）按病种支付比例低于70%的病种，其由患者自付的合规医疗费用和可另行收费的医用耗材费用（最高支付限额标准内），全额纳入大病保险合规费用范围，并按照规定比例进行支付；按病种支付比例已经达到70%（含）以上的病种，不再纳入大病保险支付范围。按病种医保支付部分纳入年度最高支付限额管理。

（二）各级医疗保障部门发现定点医疗机构有违规行为的，按照《湖南省基本医疗保险监督管理办法》等相关规定处理，并定期向社会公布。

（三）本通知自 2021年1月1日起执行。市医改办、原市卫计委、市发改委、市人社局印发的《关于娄底市二级及以上公立医院开展按病种收付费工作的通知》（娄医改办发〔2017〕12号）继续执行，与本通知不符的，以本通知为准。执行中遇到问题，请及时反映。

（四）新增单病种临床路径由卫健部门另行发布。

附件：1．新增病种及收付费标准表

2．完善病种及收付费标准表

娄底市医疗保障局　　娄底市卫生健康委员会

　　 2020年12月21日

附件1

新增病种及收付费标准表

序号		主诊断	主诊断编码	主要操作/治疗方式	主要操作/ 治疗方式编码	三级医疗机构			二级医疗机构			除外内容
						收费标准	支付标准		收费标准	支付标准
							职工医保	城乡居民医保		职工医保	城乡居民医保
							支付比例	支付比例		支付比例	支付比例
1		胃息肉	K31.703	内镜下胃息肉切除术	43.4105 or 43.4100x011 or 43.4100x013 or 43.4100x014 or 43.4100x015	4500	65%	45%	3900	70%	50%
2		声带息肉	J38.102	支撑喉镜下显微镜下 CO2激光声带肿物切除术	30.0900x016 or 30.0905 or 30.0906	6500	65%	45%	5500	70%	50%
3		输尿管结石	N20.1	经尿道输尿管镜气压弹道碎石取石术	56.0x07	10200	65%	45%	8700	70%	50%
4		肾结石	N20.0	经皮肾镜超声碎石取石术	55.0400x005 or 55.0400x008	13600	70%	50%	12000	70%	50%
5		单侧肾结石伴或不伴肾积水	N20.0 or N13.201 or N13.201 or N13.203 or N13.204	单侧输尿管软镜激光碎石术	56.0x03	19000	70%	50%	16800	70%	50%
6		舌下腺囊肿	K11.603	舌下腺切除术	26.3202	5300	65%	45%	4600	70%	50%
7		精索静脉曲张	I86.101	经腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术（单侧）	63.1x03	9500	65%	45%	8100	70%	50%
8		隐睾（睾丸可触及）	Q53.1	单侧隐睾下降固定术	62.5	6600	65%	45%	5600	70%	50%
9		漏斗胸	Q67.600	NUSS术（漏斗胸矫正术）	34.7400x008 or 34.7400x010	10000	65%	45%	8700	70%	50%	钢板矫形系统
10		异常子宫出血-子宫内膜息肉	N93.901 N84.001	宫腔镜检查+分段诊刮 +子宫内膜息肉切除术	68.2915 or 68.2913 or 68.2917	6000	65%	45%	5100	70%	50%
11		急性化脓性阑尾炎（未穿孔）	K35.901 or K35.905	腹腔镜下阑尾切除术	47.0100	9800	65%	45%	8300	70%	50%
12		急性坏疽性阑尾炎	K35.903 or K35.906	腹腔镜下阑尾切除术	47.0100	11500	65%	45%	9800	70%	50%
13		非阵发性室性心动过速	I47.202	埋藏式单腔心脏复率除颤器安置术	37.9401 or 37.9402	21600	70%	50%	18400	70%	50%	埋藏式心脏复律除颤器
14		腮腺多形性腺瘤	D11.000 and M89400/0	腮腺部分切除术	26.3101 or 26.3102 or 26.3100x008 or 26.3100x009	7700	65%	45%	6500	70%	50%
15		腮腺多形性腺瘤	D11.000 and M89400/0	腮腺浅叶肿物切除术	26.2901	8800	65%	45%	7500	70%	50%
16		子宫平滑肌瘤	D25 and M88900/0	经阴道全子宫切除术	68.5100 or 68.5100x004 or 68.5101 or 68.5900 or 68.5901 or 68.7	9500	65%	45%	8000	70%	50%
17		急性乳腺炎	N61.x05	乳房浅表脓肿切开引流术	85.0x00x002 or 85.0x01 or 85.0x02	4000	65%	45%	3400	70%	50%
18		下肢静脉曲张	I83	大隐静脉高位结扎+剥脱术	38.5901	9000	65%	45%	7600	70%	50%
19		良性前列腺增生	N40.x00	经尿道前列腺绿激光气化切除术（PVP）	60.2900x003	14000	70%	50%	11900	70%	50%
20		稳定性心绞痛	I20.800x012	经皮冠状动脉支架置入术（一个支架）	36.06 or 36.07	23000	70%	50%	19500	70%	50%
21		终末期肾病	N18.0	动静脉造瘘术（为肾透析）/为肾透析的动静脉内瘘术/A-V内瘘术	39.2700x001	7100 （不含透析）	65%	45%	6100 （不含透析）	70%	50%
22		纵膈良性肿瘤(包括纵膈囊肿)	D15.2 or J98.505	胸腔镜下纵隔病损切除术	34.3x04	21000	70%	50%	17800	70%	50%
23		上睑下垂	Q10.000 or H02.400	额肌筋膜瓣悬吊上睑下垂矫正术	08.32 or 08.3101	5000	65%	45%	4200	70%	50%
24		上睑下垂	Q10.000 or H02.400	上睑提肌缩短上睑下垂矫正术	08.3300x001	4200	65%	45%	3600	70%	50%
25		锁骨骨折	S42.0	锁骨骨折切开复位内固定术	79.3900x040 or 79.3900x041 or 79.3900x042 or 79.3900x051 or 79.3904	10000	65%	45%	8000	70%	50%	1、锁骨中段骨折-钢板螺钉配套；2、锁骨肩峰端骨折-悬吊钢板；3、锁骨骨折伴有肩锁关节脱位--锁骨钩钢板
26		髌骨闭合性骨折	S82.0	骨折切开复位克氏针张力带固定术	79.3604 or 79.3900x001	15500	70%	50%	13000	70%	50%
27		股骨颈骨折	S72.0	人工股骨头置换术	81.5200x004 or 81.5201	18300	70%	50%	15500	70%	50%	人工股骨头
28		股骨干骨折	S72.3	股骨干骨折闭合复位髓内针内固定术	79.1500x006	17000	70%	50%	14500	70%	50%	股骨交锁髓内钉
29		胫腓骨干骨折	S82.200x011 or S82.201 or S82.203 or S82.212	胫骨骨折闭合复位髓内针内固定术	79.1600x004	13000	70%	50%	11100	70%	50%	胫骨交锁髓内钉
30		椎体压缩性骨折	M84.481 or M84.482 or84.483	经皮椎体成形术(PVP)	81.6500	10000	65%	45%	8500	70%	50%	经皮椎体成形系统
31		颈椎间盘脱出症	M50.200x001	微创消融术	80.5900x001	7000	65%	45%	6000	70%	50%
32		膝关节退行性变	M17.0 or M17.1	膝关节镜清理术	80.8602	12000	65%	45%	10000	70%	50%
33		重度膝关节骨关节炎	M17.0 or M17.1	全膝人工关节置换术	81.5400	18000	70%	50%	15300	70%	50%	人工膝关节
34		乳腺良性肿瘤	D24.x00x001	乳房肿块切除术（单侧）	85.2100x003 or 85.2100	3600	65%	45%	3000	70%	50%
35		乳腺良性肿瘤	D24.x00x001	乳房肿块切除术（双侧）	85.2100x003 or 85.2100	4800	65%	45%	4000	70%	50%
36		乳腺良性肿瘤	D24.x00x001	超声定位下乳房肿块旋切术（单侧一根针）	85.2100x004	6400	65%	45%	6000	70%	50%
37		乳腺良性肿瘤	D24.x00x001	超声定位下乳房肿块旋切术（双侧二根针）	85.2100x004	10500	65%	45%	10000	70%	50%
38		甲状腺良性肿瘤	D34.x00	直视下单侧/双侧甲状腺次全切除术	06.3900x004 or 06.3900x013	10200	65%	45%	8700	70%	50%
39		甲状腺良性肿瘤	D34.x00	腔镜下单侧/双侧甲状腺次全切除术	06.3900x011	12000	65%	45%	10200	70%	50%
40		甲状腺癌	C73.x00	腔镜下全/次全甲状腺切除术+中央区淋巴结清扫术	(06.4x02 or 06.3900x011) and 40.3	15000	70%	50%	12700	70%	50%
41		甲状腺癌	C73.x00	腔镜下单侧甲状腺腺叶切除术+中央区淋巴结清扫术	06.2x01 and 40.3	14000	70%	50%	12000	70%	50%
42		甲状腺癌	C73.x00	碘131治疗	92.2801	15000	70%	50%	12700	70%	50%
43		结节性甲状腺肿	E04.100 or E04.100x005 or E04.101 or E04.104 or E04.200 or E04.200x003 or E04.902 or E04.903	直视下单侧甲状腺腺叶切除术	06.2x00 or 06.2x02 or 06.2x03 or 06.2x04	9000	65%	45%	7500	70%	50%
44		结节性甲状腺肿	E04.100 or E04.100x005 or E04.101 or E04.104 or E04.200 or E04.200x003 or E04.902 or E04.903	腔镜下单侧甲状腺腺叶切除术	06.2x01	10500	65%	45%	9000	70%	50%
45		结节性甲状腺肿	E04.100 or E04.100x005 or E04.101 or E04.104 or E04.200 or E04.200x003 or E04.902 or E04.903	直视下全/次全甲状腺切除术	06.4x00 or 06.3900x004 or 06.3900x013	11000	65%	45%	9300	70%	50%
46		结节性甲状腺肿	E04.100 or E04.100x005 or E04.101 or E04.104 or E04.200 or E04.200x003 or E04.902 or E04.903	腔镜下全/次全甲状腺切除术	06.4x02 or 06.3900x011	12700	65%	45%	10800	70%	50%
47		结节性甲状腺肿	E04.100 or E04.100x005 or E04.101 or E04.104 or E04.200 or E04.200x003 or E04.902 or E04.903	直视下单侧/双侧甲状腺部分切除术	06.3900x003 or 06.3900x012 or 06.3901	10000	65%	45%	8500	70%	50%
48		结节性甲状腺肿	E04.100 or E04.100x005 or E04.101 or E04.104 or E04.200 or E04.200x003 or E04.902 or E04.903	腔镜下单侧/双侧甲状腺部分切除术	06.3902	11700	65%	45%	9900	70%	50%
49		结节性甲状腺肿	E04.100 or E04.100x005 or E04.101 or E04.104 or E04.200 or E04.200x003 or E04.902 or E04.903	腔镜下单侧/双侧甲状腺次全切除术	06.3900x011	11700	65%	45%	9900	70%	50%
50		肺良性肿瘤	D14.300 or D14.300x001	直视下肺肿瘤切除术	32.29	37500	70%	50%	32000	70%	50%
中医病种	51	锁骨骨折	S42.0	锁骨骨折手法整复术	17.9700×016	6500	65%	45%	5500	70%	50%
	52	混合痔	I84.201	痔上直肠黏膜环形切除吻合术	49.4901	5500	65%	45%	4700	70%	50%	吻合器
	53	混合痔	I84.201	内痔套扎治疗	49.4500×001	5500	65%	45%	4700	70%	50%	吻合器
	54	带状疱疹	B02	中医辨证论治、针灸、中药外治法		5200	65%	45%	4400	70%	50%

附件2

完善病种及收付费标准表

序号	原病种编码	原主诊断	原主要操作/ 治疗方式	完善原病种内容							备注
				主要诊断	主要诊断编码	主要操作/ 治疗方式	主要操作/治疗方式编码	收费标准		除外内容
				主要诊断	主要诊断编码	主要操作/ 治疗方式	主要操作/治疗方式编码	三级医疗机构	二级医疗机构	除外内容
1	BZ00001	全面惊厥性癫痫持续状态	内科抗癫痫治疗	——	——	——	——	7600	6100	——	完善收付费标准
2	BZ00005	结节性甲状腺肿	直视下甲状腺单侧／双侧次全切除术	——	——	——	——	9800	8000	——	完善收付费标准
3	BZ00006	甲状腺癌	直视下甲状腺单／双侧腺叶切除+淋巴清扫	——	——	直视下全/次全甲状腺切除术+中央区淋巴结清扫术	（06.4x00 or 06.3900x004 or 06.3900x013）and 40.3	13000	11000	——	完善主要操作/治疗方式及编码、收付费标准
3	BZ00006	甲状腺癌	直视下甲状腺单／双侧腺叶切除+淋巴清扫	——	——	直视下单侧甲状腺腺叶切除术+中央区淋巴结清扫术	（06.2x00 or 06.2x02 or 06.2x03 or 06.2x04） and 40.3	12000	10200	——	完善主要操作/治疗方式及编码、收付费标准
4	BZ00011	翼状胬肉	单眼局麻下翼状胬肉切除组织移植术	——	——	——	——	2500	2250	——	完善收付费标准
5	BZ00012	慢性泪囊炎	经鼻内镜鼻腔泪囊吻合术	——	——	——	——	4000	3600	——	完善收付费标准
6	BZ00013	分泌性中耳炎	全麻下单侧鼓膜置管术	——	——	——	——	5500	4700	——	完善收付费标准
7	BZ00018	声带息肉	经支撑喉镜声带肿物切除术（不含显微镜下手术）	——	——	——	——	6300	5300	——	完善收付费标准
8	BZ00023	甲状舌管囊肿	甲状舌管囊肿切除术	——	——	——	——	7200	6100	——	完善收付费标准
9	BZ00024	初治菌阳肺结核	结核病定点医院住院治疗	——	——	——	——	7000	6000	——	完善收付费标准
10	BZ00026	支气管肺癌	经胸腔镜肺叶切除术（含淋巴结清扫）	——	——	经胸腔镜肺癌切除术（含淋巴结清扫）	32.2000 or 32.2001 or 32.2003 or 32.30 or 32.41 or 32.50	48900	41500	——	完善主要操作/治疗方式及编码、收付费标准
11	BZ00027	肺良性肿瘤	经胸腔镜肺肿瘤切除术	——	D14.300 and D14.300x001	——	32.2000 or 32.2001 or 32.2003 or 32.30	——	——	——	完善主诊断编码、主要操作/治疗方式编码
12	BZ00030	自发性气胸	胸腔闭式引流	——	——	——	——	7500	6200	——	完善收付费标准
13	BZ00032	原发性支气管肺癌	直视下肺癌切除术	支气管肺癌	——	——	——	——	——	——	完善主诊断名称
14	BZ00035	房间隔缺损	体外循环下房间隔缺损补片修补术（含补片材料）	——	——	——	35.51 or 35.52 or 35.61 and 39.61	——	——	——	完善主要操作/治疗方式编码
15	BZ00039	冠心病不稳定性心绞痛	冠状动脉造影检查	——	——	——	——	10500	8900	——	完善收付费标准
16	BZ00041	急性ST段抬高心肌梗死	经皮冠状动脉支架置入术	——	——	——	——	28000	24000	支架	完善收付费标准
17	BZ00059	胆囊息肉	腹腔镜（胆道镜）下胆囊切除术	——	——	——	——	11000	9300	——	完善收付费标准
18	BZ00060	胆囊结石伴急性胆囊炎（无胆管炎）	直视下胆囊切除术	——	——	——	——	11400	9800	——	完善收付费标准
19	BZ00061	胆囊结石伴急性胆囊炎（无胆管炎）	腹腔镜下胆囊切除术	——	——	——	——	12000	10200	——	完善收付费标准
20	BZ00065	胆囊结石伴慢性胆囊炎	腹腔镜下胆囊切除术	——	——	——	——	11800	10000	——	完善收付费标准
21	BZ00067	结肠癌	直视下半结肠切除术（含淋巴结清扫）	——	——	——	——	38500	32600	——	完善收付费标准
22	BZ00068	结肠癌	腹腔镜下半结肠切除术（含淋巴结清扫）	——	——	——	——	42500	36000	——	完善收付费标准
23	BZ00073	结肠息肉或结肠良性肿瘤	内镜下结肠病损或息肉切除术	——	——	内镜下病损或息肉切除术(结肠息肉大小≤1厘米)	——	4300	3700	——	主要操作/治疗方式增加限定内容，完善收付费标准
24	BZ00077	膀胱肿瘤	膀胱镜下经尿道肿瘤电切治疗	——	——	——	——	15000	12700	——	完善收付费标准
25	BZ00078	单侧肾盂输尿管结石伴或不伴肾积水	经尿道输尿管镜激光碎石取石术	——	——	——	——	13500	11500	——	完善收付费标准
26	BZ00079	良性前列腺增生	经尿道前列腺切除术[TURP手术]	——	——	——	——	13000	11000	——	完善收付费标准
27	BZ00084	子宫肌腺症	腹腔镜下经腹子宫次全/全部切除术	——	——	——	——	12400	10500	——	完善收付费标准
28	BZ00086	卵巢良性肿瘤	腹腔镜下卵巢肿瘤切除术	——	——	——	——	10000	8500	——	完善收付费标准
29	BZ00087	卵巢良性肿瘤	直视下卵巢肿瘤切除术	——	——	直视下卵巢肿瘤切除术（肿块直径＜10厘米）	——	——	——	——	主要操作/治疗方式增加限定内容
30	BZ00092	子宫平滑肌瘤	腹腔镜下子宫肌瘤切除术	——	——	——	——	11000	9500	——	完善收付费标准
31	BZ00093	子宫粘膜下平滑肌瘤	宫腔镜下子宫肌瘤切除术	——	——	——	——	6000	5300	——	完善收付费标准
32	BZ00100	股骨颈骨折	全髋人工关节置换术	——	——	——	——	20000	16000	人工关节	完善收付费标准
33	BZ00103	股骨干骨折	直视下股骨干骨折开放复位钢板螺丝钉内固定术（含固定材料）	——	——	——	——	29700	25200	——	完善收付费标准
34	BZ00104	无菌性股骨头坏死	直视下全髋人工关节置换术	——	——	——	——	18700	15000	人工关节	完善收付费标准

说明：1．“——”为维持原病种相关内容不变；

　　 2．完善收付费标准的病种其医保支付比例按照《关于娄底市二级及以上公立医院开展按病种收付费工作的通知》（娄医改办发〔2017〕12号）规定执行。

信息来源：娄底市医保局 浏览量：

【打印此页|关闭窗口】

: 扫码浏览

关于完善和扩大按病种收付费的通知